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建设项目职业病危害预评价报告审核（备案）申请书
时间：2014-11-27 点击：(1961)
附件2
建设项目职业病危害预评价报告审核（备案）申请书
建设项目名称
建设单位（公章）
申 请 日 期
填 写 说 明
一、申请书由申请新建、改建、扩建建设项目和技术改造、技术引进项目（以下统称建设项目）职业病危害预评价报告审核（备案）的建设单位填写，一式两份。
二、申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。
三、申请书中“职业病危害类别”栏根据建设项目职业病危害预评价报告结论选择填写；职业病危害类别一般的建设项目在“申请类别”栏选择“备案”，其他危害类别的建设项目选择“审核”。
四、申请书中“申报材料”栏的“申请建设项目职业病危害预评价报告审核（备案）的公函”由建设单位出具，应为正式文件。
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项目名称
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项目地址
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项目性质
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新建□ 改建□ 扩建□ 技术改造□ 技术引进□
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法定代表人
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项目负责人
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联 系 人
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联系电话
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总投资概算（万元）
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职业卫生投资概算（万元）
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建设单位地址
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邮政编码
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隶属关系
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中直□ 省直□ 市直□ 其它□
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预评价单位
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职业病危害类别
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一般□ 较重□ 严重□
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申请类别
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备案□ 审核□
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申报材料：
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□ 1. 申请建设项目职业病预评价报告审核（备案）的公函 （1份）
- 2. 建设项目职业病危害预评价报告（附电子版） （1份）
- 3. 建设单位和职业卫生专家对预评价报告的评审意见 （1份）
□ 4. 职业病危害预评价机构的资质证明（影印件） （1份）
□ 5. 职业病危害预评价报告法律责任承诺书 （1份）
□ 6. 其他相关材料 （1份）
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建设单位意见：
建设单位主要负责人（签名）： （单位公章）
年 月 日
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